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Questionnaire pré-consultation PSM

Questionnaire pré-consultation PSM (2 ans 8 mois - 3 ans 6 mois)

Merci de remplir ce questionnaire avant le rdv de votre enfant et de l’apporter lors de la consultation.

Problèmes de santé depuis l’examen des 24 mois Si oui, lesquels :
Traitement en cours
Hospitalisation(s) depuis l’examen des 24 mois

Vision

Avez-vous remarqué des mouvements anormaux des yeux
Un œil trop gros ou trop petit
Pupilles de taille différentes
Strabisme
Reflets anormaux dans les yeux

Audition

Inquiétude sur l’audition
Otites à répétition

Conditions de vie

Parents

Ecrans

Écran pendant le repas

Alimentation

Biberon pour s’endormir :
Biberon dans la nuit :
Reçoit de la vitamine D
Repas conflictuel
Sélectivité alimentaire

Sommeil

S’endort avec difficulté
S’endort seul
Se Réveille la nuit
Cosleeping (même lit que les parents)
Médicaments pour s’endormir

Comportement

Emotions

Propreté

Propre de jour
Propre de nuit

Langage - Expression - Comportement social

Parle de façon compréhensible
Nomme des objets du quotidien ou des animaux vus dans les livres
Fait des phrases de 3 mots ou plus (Sujet, verbe, objet)
Raconte des histoires.
Se nomme par son prénom
utilise le « je »
Montre les parties du corps (ventre, yeux, nez, bouche…)
Comprend une consigne simple
Peut vous regarder dans les yeux, soutient le regard de manière prolongée
Prend plaisir à jouer avec des enfants de son âge (école, fratrie, etc)
Peut faire un petit jeu en respectant le tour de rôle (attendre son tour)
Joue à faire semblant (dinette, garage, poupées…).
Aligne ses jouets
Est très timide voir renfermé

Motricité fine

Peut faire une tour 8 cubes
Peut plier une feuille sans aide
Peut copier un trait vertical, un trait horizontal et un rond
Commense à s’habiller seul
Sait décoller et coller des gommettes

Motricité générale

Court sans chute ni déséquilibre Age d’acquisition de la marche.
Se relè ve de la position assise sans aide
Monte les escaliers sans alterner les pieds mais seul
Monte les escaliers en alternant les pieds
Peut sauter d’une marche

Profil sensoriel

Se montre opposant pour les règles de la vie quotidienne