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Questionnaire pré-consultation MSM

Questionnaire pré-consultation MSM (3 ans 6 mois - 4 ans 6 mois)

Merci de remplir ce questionnaire avant le rdv de votre enfant et de l’apporter lors de la consultation.

problème de santé depuis l’examen des 3 ans
Traitement en cours
Hospitalisation depuis l’examen des 3 ans

Vision

Avez-vous remarqué des mouvements anormaux des yeux
Un œil trop gros ou trop petit
Pupilles de taille différentes
Strabisme
Reflets anormaux dans les yeux

Audition

Inquiétude sur l’audition
Otites à répétition

Conditions de vie

Parents

Ecrans

Écran pendant le repas

Alimentation

Biberon pour s’endormir :
Biberon dans la nuit :
Reçoit de la vitamine D
Repas conflictuel
Sélectivité alimentaire

Sommeil

S’endort avec difficulté
Se réveille la nuit
Cosleeping (même lit que les parents)
Sieste dans la journée.
Mé dicaments pour s’endormir

Comportement

Emotions

Propreté

Propre de jour
Propre de nuit

Langage - Expression - Comportement social

A un langage compréhensible pour une personne qui ne le connaît pas
Conjugue les verbe au présent quand il parle
Pose la question « pourquoi? »
Raconte des histoires.
utilise le « je » pour parler de lui
Comprend une consigne à 2 variables « peux tu aller chercher ton manteau dans ta chambre ? ».
Prend plaisir à jouer avec des enfants de son âge (école, fratrie, etc)
Peut faire un jeu en respectant le tour de rôle (attendre son tour)
Joue à faire semblant (dinette, garage, poupées…).
Aligne ses jouets
A t-il tendance à s’isoler
Est-il timide voir renfermé
Peut-il rester concentré le temps d’un jeu
Se met-il en danger

Motricité fine

Aime-t-il dessiner
Mange-t-il proprement
Sait-il se servir de ciseaux
S’habille seul pour certains vêtements (manteau, pantalon, bonnet…)
Est-il à l’aise dans les activités de motricité fine : gommettes, pâte à modeler, bricolage…)
Est-il à l’aise dans les activités de construction.(puzzle,Légo, …)

Motricité générale

Court sans chute ni déséquilibre Age d’acquisition de la marche.
Saute à pieds joints
Monte les escaliers sans alterner les pieds seul sans la rampe
Sait pédaler (tricycle, vélo)
Peut sauter d’une marche

Profil sensoriel