Prendre Rendez-Vous
Veuillez sélectionner un formulaire valide
Questionnaire pré-consultation 9 mois

Questionnaire pré-consultation 9 mois

Merci de remplir ce questionnaire avant le rdv de votre enfant et de nous le retourner par mailau plus tard la veille de la consultation.

Antécédents

Problèmes de santé depuis l’examen des 6 mois Si oui, lesquels :
Traitement en cours
Hospitalisation(s) depuis l’examen des 6 mois

Vision

Avez-vous remarqué des mouvements anormaux des yeux
Un œil trop gros ou trop petit
Pupilles de taille différentes
Strabisme
Paupières qui tombent
Reflets anormaux dans les yeux

Audition

Inquiétude sur l’audition
Otites à répétition

Conditions de vie

Parents

Alimentation

Allaitement maternel
Lait troisième âge
Biberon pour s’endormir :
Biberon dans la nuit :
Reçoit de la Vitamine D
Diversification difficile
Repas conflictuel
réveille alimentaire

Sommeil

S’endort avec difficulté
Se réveille la nuit
Cosleeping (même lit que les parents)
2 périodes de sommeil dans la journée
Horraires des siestes et durée :

Langage - Expression - Comportement social

Répète deux syllabes.
Comprend une interdiction
Réagit à son prénom
Joue à « Coucou / le voilà » et réagit
Soutient votre regard, cherche votre attention.

Motricité fine

Peut saisir un petit objet en pinçant avec le pouce et l’index ou pouce, index, majeur. (comme attraper une miette, une petite pâte, un morceau de papier…)
Participe au moment du repas : saisit des morceaux avec ses doigts et/ou tient son biberon.

Motricité globale

Se retourne du dos au ventre
Se retourne du ventre au dos
Se déplace (rampe ou 4 pattes)
Tient assis sans aide ni appui

Profil sensoriel