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Questionnaire pré-consultation 6 mois

Questionnaire pré-consultation 6 mois

Merci de remplir ce questionnaire avant le rdv de votre enfant et de nous le retourner par mail au plus tard la veille de la consultation.

Antécédents

Problèmes de santé depuis l’examen des 4 mois Si oui, lesquels :
Traitement en cours
Hospitalisation(s) depuis l’examen des 4 mois

Vision

Avez-vous remarqué des mouvements anormaux des yeux
Un œil trop gros ou trop petit
Paupières qui tombent
Pupilles de taille différentes
Strabisme
Reflets anormaux dans les yeux

Audition

Inquiétude sur l’audition

Conditions de vie

Parents

Alimentation

Allaitement maternel
Lait troisième âge
Biberon pour s’endormir :
Biberon dans la nuit :
Reç oit de la vitamine D
Diversification difficile
Repas conflictuel
Trouvez vous difficile de nourrir votre enfant
A-t-il des difficultés de digestion

Sommeil

S’endort avec difficulté
Se ré veille la nuit
Cosleeping (même lit que les parents)
2 à 3 périodes de sommeil dans la journée
Horraires des siestes et durée :

Langage - Expression - Comportement social

Tourne sa tête pour regarder la personne qui lui parle
Rit et vocalise en manipulant ses jouets
Sourit en réponse au sourire de l’adulte
Soutient nettement votre regard, cherche, votre attention (Prolonger l’interaction)
différencie nettement les visages familiers des visages étrangers

Motricité fine

Tend la main si vous lui présentez un objet pour l’attraper
Saisit volontairement des objets qu’il souhaite attraper
Uilise les deux mains pour attrapper des objets

Motricité globale

Se retourne du dos au ventre
Se retourne du ventre au dos
Couché sur le dos, joue avec ses pieds
Tient sa tête stable sans osciller

Profil sensoriel