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Questionnaire pré-consultation 12 mois

Questionnaire pré-consultation 12 mois

Merci de remplir ce questionnaire avant le rdv de votre enfant et de nous le retourner par mailau plus tard la veille de la consultation.

Antécédents

Problèmes de santé depuis l’examen des 9 mois Si oui, lesquels :
Traitement en cours
Hospitalisation(s) depuis l’examen des 9 mois

Vision

Avez-vous remarqué des mouvements anormaux des yeux
Un œil trop gros ou trop petit
Pupilles de taille différentes
Strabisme
Paupière qui tombe
Reflets anormaux dans les yeux

Audition

Inquiétude sur l’audition
Otites à répétition

Conditions de vie

Parents

Alimentation

Allaitement maternel
Lait troisième âge
Biberon pour s’endormir :
Biberon dans la nuit :
Reçoit de la Vitamine D
Repas conflictuel
réveille alimentaire

Sommeil

S’endort avec difficulté
Se réveille la nuit
Cosleeping (même lit que les parents)
Sieste dans la journée
Horaires des siestes et durées

Langage - Expression - Comportement social

Répète deux syllabes.
Comprend une interdiction
Réagit à son prénom
Produit des sons symboles tels que « ba » « da » « ga » « ma »
Il jargonne de manière expressive
Votre enfant utilise les mots « papa » et « maman » de manière spécifique ou des mots courants « tétine » « biberon » « gâteau » …
Pointe du doigt ce que vous nommez ou ce qu’il désire
Il fait des gestes symboliques « coucou », « au revoir » « bravo » avec ses mains
Votre enfant réagit il peu ou difficilement à l’affection
Il peut vous regarder de manière prolongée ou cherche votre regard

Motricité fine

Peut saisir un petit objet (miette, raisin sec) en pinçant en utilisant le pouce et l’index ou pouce index majeur
Participe au moment du repas : saisit des morceaux avec ses doigts et/ou tient son biberon seul
Votre enfant peut passer un objet d’une main à l’autre
Il peut chercher un objet qu’il a fait tomber et le ramasser

Motricité globale

Se retourne du dos au ventre
Se retourne du ventre au dos
Se déplace (rampe ou 4 pattes)
Sait s’assoir seul
Tient assis sans aide ni appui
Il peut se mettre débout seul sans aide en s’appuyant sur un support

Profil sensoriel