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Questionnaire pré-consultation 18 mois

Questionnaire pré-consultation 18 mois

Merci de remplir ce questionnaire avant le rdv de votre enfant et de venir avec lors de laconsultation

Problèmes de santé depuis l’examen des 12 mois Si oui, lesquels :
Traitement en cours
Hospitalisation(s) depuis l’examen des 12 mois

Vision

Avez-vous remarqué des mouvements anormaux des yeux
Un œil trop gros ou trop petit
Pupilles de taille différentes
Strabisme
Paupière qui tombe
Reflets anormaux dans les yeux

Audition

Inquiétude sur l’audition
Otites à répétition

Conditions de vie

Parents

Ecrans

Écran pendant le repas

Alimentation

Biberon pour s’endormir :
Biberon dans la nuit :
Reçoit de la Vitamine D
Repas conflictuel
Se réveille alimentaire

Sommeil

S’endort avec difficulté
Se réveille la nuit
Cosleeping (même lit que les parents)
Sieste dans la journée
Médicaments pour s’endormir

Langage - Expression - Comportement social

Mange seul à la cuillère
Est propre de jour
Dit au moins 10 mots
Utilise « papa » et « maman » de manière spécifique
Peut dire au moins 3 autres mots que « papa » « maman »
Montre les parties du corps (ventre, yeux, nez, bouche…)
Pointe du doigt ce que vous nommez ou ce qu’il désire
Sollicite l’adulte par le regard ou la parole (jargon)
Pointe ce qu’il veut du doigt en regardant l’adulte pour l’obtenir ou vous regarder en émettant des sons semblables à la parole
Il peut vous imiter, lorsque vous faites des actions du quotidien (passer l’éponge, l’aspirateur, bricoler…)
Il peut vous regarder dans les yeux de manière prolongée
Si une personne qu’il connaît est triste ou se fait mal, il peut le consoler par un bisou ou une caresse

Motricité fine

Peut ramasser un petit objet (une miette, une pâte…) en utilisant le pouce et l’index
Peut gribouiller (faire des marques ) sur une feuille
Mange à la cuillère seul.
Peut tourner les pages d’un livre

Motricité générale

Marche acquise
Peut tenir debout seul sans s’accrocher à quelques choses 10 secondes ou plus.
Marche Avec un bon équilibre
Peut pousser le ballon du pied (Sur ordre ou apres démonstration)

Profil sensoriel